Все сталкивались с острыми респираторными вирусными инфекциями, попросту — ОРВИ. К ним относятся и сезонные болезни с характерными симптомами: температурой, насморком, кашлем, болью в мышцах, горле или ухе, и грипп, и тяжелые осложнения (например, бронхиолит или пневмония). К счастью или к сожалению, в аптеках есть множество лекарств от ОРВИ. Их реклама обещает сократить период временной нетрудоспособности и, зачастую, устранить не только симптомы, но и причину болезни. Но насколько оправданны эти обещания и можно ли побороть вирус быстрее, чем это сделает ваш организм? В этом обзоре мы рассмотрим лекарства, на которые точно не стоит возлагать надежд и тратить деньги, а также обсудим, какие показания и ограничения у препаратов, которые все-таки эффективны против вирусов. Кого винить в наших страданиях? В англоязычных источниках легкие ОРВИ часто делят на две группы: грипп и простуда. Как объясняют специалисты Национальной службы здравоохранения Соединенного Королевства, в домашних условиях отличить их можно с помощью простого мысленного эксперимента. Представьте, что на полу перед вами лежит купюра. Нагнетесь ли вы за ней? Если да — у вас простуда, нет — грипп, так как его симптомы обычно тяжелее. Если возбудителями гриппа являются, собственно, вирусы гриппа, то причиной простуды могут быть многие вирусы из пяти семейств — например, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа или некоторые адено- и коронавирусы. Несмотря на большие отличия между возбудителями, совершенно невозможно по одним симптомам определить, с каким из них вы столкнулись. Для этого нужны лабораторные анализы с использованием ПЦР или микрочипов. В многообразии вирусов, вызывающих ОРВИ, уже кроется первая сложность разработки лекарства: вирусы разных типов используют разные стратегии доставки в клетку и размножения. Получается, что лекарство должно или напрямую помешать вирусу на каком-то этапе его жизненного цикла (препятствовать проникновению вируса в клетку, его размножению, или выходу новых копий из клетки), либо каким-то образом усилить естественный иммунный ответ организма. Последняя идея особенно популярна среди производителей большинства лекарств-пустышек, которым посвящена эта статья. Качество исследований и конфликт интересов К сожалению, к таким противовирусным препаратам, как Кагоцел, Ингавирин, Арбидол и многим другим, которые популярны в нашей стране, возникает много вопросов. Почти все они одобрены и используются только на территории России, некоторых стран СНГ или Китая, не одобрены строгими регуляторами, такими как FDA (американским Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, Food and Drug Administration) и EMA (Европейским агентством лекарственных средств, European Medicines Agency), а также не рекомендованы ВОЗ (Всемирной организацией здравоохранения). И это не промыслы фармацевтического лобби и не результат бойкота отечественных разработок. Качество и достоверность клинических испытаний в этих странах, включая нашу, оставляют желать лучшего, а политические связи производителя могут играть бОльшую роль, чем реальная эффективность препарата. Чтобы лекарство было одобрено западными регуляторами, например, FDA, оно должно пройти множество хороших клинических испытаний, соответствующих основным критериям: Соблюдение стандарта GCP — строгих правил, выполнение которых гарантирует этичность и качество исследований. Например, там есть правила, как и почему испытуемые могут выбывать из эксперимента или как выбрать руководителей испытаний, чтобы компания-производитель не могла повлиять на их результаты. Большая выборка — большое число испытуемых. Нужно для того, чтобы случайные обстоятельства и личные особенности пациентов не искажали общую картину. Двойной слепой рандомизированный плацебо-контролируемый метод. Означает, что пациенты делятся на тех, кто принимает лекарство и плацебо (пустышку), случайно, и ни они, ни врачи, не знают, что кому выпало. Это помогает избежать субъективности в оценке эффектов препарата. Хорошие исследования публикуются в хороших рецензируемых (с проверкой экспертов) журналах с высоким импакт-фактором. Последний может варьировать в зависимости от тематики журнала, но нормальным считается импакт-фактор не менее 4.0. Ни один из препаратов, перечисленных ниже, не может похвастаться хорошими исследованиями, не говоря уже о хороших доказательных обзорах, например, сообщества Кокрейн. Часто авторы отечественных исследований имеют прямое отношение к разработке препарата или к компании-производителю. В них недостаточно испытуемых, и эти испытуемые часто не проходят лабораторные тесты на определение причины болезни, а отбираются на основании симптомов. Они часто выбывают из испытаний по неизвестным причинам и в больших количествах (особенно значимых при маленьких исходных выборках). Многие исследования, которые приводят в качестве аргументов недобросовестные производители, проведены только на культурах клеток или животных, и не могут считаться доказательством эффективности лекарства. В человеческом организме препарат может работать совершенно по-другому, и такие исследования — это начальный этап, после которого должны следовать хорошие клинические исследования на людях (а не наоборот). Из тех производителей, которые все-таки дошли до клинических исследований, многие не используют двойной слепой метод. Ну а результаты этих испытаний публикуются в плохих журналах с импакт-факторами менее 1, причем в том же выпуске журнала (а иногда даже прямо в статье!) нередко встречаются рекламные врезки препарата — как тут можно говорить о непредвзятости. В конце-концов, вызывает вопрос и само обилие лекарств, различных по содержанию, но одинаковых по назначению. Хельсинская декларация Всемирной медицинской ассоциации предписывает сравнивать эффективность (и риски) нового препарата с уже имеющимися. Ведь зачем нужны лекарства, которые, пусть эффективнее плацебо, но не лучше существующих аналогов? Отечественные хиты продаж: что в коробке? Кагоцел® (кагоцел — сополимер госсипола с карбоксиметилцеллюлозой) Герой из хлопчатника Входит в перечень минимального ассортимента лекарственных препаратов и перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) Самый продаваемый противовирусный препарат 2019 года обязан своей популярностью работе маркетологов. В 2010 году лекарство попало в список ЖНВЛП, в 2011 -— стало лауреатом премии «Бренд года/EFFIE 2011», а в 2015 его рекламный ролик победил в конкурсе «Пожиратели рекламы». Сыграла роль и государственная поддержка: в 2011 году при поддержке госкорпорации «Роснано» была создана компания «Ниармедик Фарма» и началось строительство собственного производства в Калужской области. По заверениям производителей, Кагоцел должен стимулировать выработку интерферонов — белков, которые в норме производятся организмом в ответ на появление вирусов и бактерий и активируют иммунный ответ. (Такой же эффект ожидается и от следующего лекарства в нашем списке — Ингавирина). Однако никаких доказательств или хотя бы предполагаемого механизма подобного действия нет. А вот входящий в состав препарата госсипол весьма токсичен в свободном состоянии: в 1970-х в Китае его изучали как потенциальный оральный контрацептива для мужчин, но испытания прекратили из-за возможного необратимого эффекта. С тех пор было показано, что он ингибирует рост и деление клеток и может индуцировать апоптоз — а, значит, потенциально обладает противоопухолевым действием. Тем не менее, исследований пока недостаточно, и госсипол не используется в качестве лекарства. Возможно, в соединении с карбоксиметилцеллюлозой он не оказывает такого действия, но действует ли он на грипп — тоже неизвестно. По существующим исследованиям сделать выводы невозможно. Подробнее про исследования. Ингавирин® (витаглутам — имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты) Самый популярный препарат в январе-феврале 2016 г Входит в список ЖНВЛП Выпуску препарата предшествовал разговор изобретателя с Геннадием Онищенко и испытания, ускоренные при поддержке последнего. До этого действующее вещество — витаглутам — входило в состав препарата Дикарбамина: он применялся как лекарство от рака, для стимуляции лейкопоэза и снижения токсичности цитостатической терапии, но лицензия была отозвана в 2013 году. Какое-то время производитель даже выпускал оба лекарства одновременно, хотя это противоречило Федеральному Закону №61 от 12.04.10 «Об обращении лекарственных средств», но сейчас приобрести можно только Ингавирин. Как действует витаглутам, за счет чего он увеличивает уровень интерферона в крови или повышает экспрессию рецепторов к нему, непонятно — статей, подробно рассматривающих механизм действия, нет. Подробнее про исследования и недостатки имеющихся публикаций можно прочитать по ссылке. Арбидол® (умифеновир) Звезда отечественной медицины Входит в перечень минимального ассортимента лекарственных препаратов и ЖНВЛП Стал популярным после 2006 года, когда препарат начала производить компания «Фармстандарт». Своему успеху препарат во многом обязан конфликту интересов: совладелец холдинга Виктор Харитонин был знакомым Татьяны Голиковой (на тот момент министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации). Она начала продвижение лекарства, а продолжил его в 2010 году Владимир Путин (тогда в должности премьер-министра), который в ходе телерепортажа поинтересовался стоимостью «Арбидола». Одно из «свидетельств» эффективности лекарства, о котором любит заявлять производитель, — его включение в классификатор ВОЗ. Однако, как указано на сайте последнего, это не является признанием его эффективности или рекомендацией к использованию — по сути, это только значит, что такое вещество существует. Что касается эффективности, руководство ВОЗ отмечает недостаточное качество испытаний и не рекомендует препарат. Формулярный совет РАМН еще в 2007 году призвал «немедленно изъять из перечня лекарственных средств…устаревшие препараты с недоказанной эффективностью — …арбидол,…», но с тех пор ничего не изменилось: препарат по прежнему можно найти в списке ЖНВЛП. Согласно официальной инструкции умифеновир должен взаимодействовать с белками оболочки вирусов, чтобы препятствовать их проникновению в клетку, но точный механизм действия еще вызывает некоторые вопросы. . Подробный разбор исследований и их недочетов можно найти здесь. Виферон® и Гриппферон® (интерферон альфа-2b) Интерферон — звучит солидно Входит в список ЖНВЛП Действующее вещество, действительно, применяется и в зарубежной медицинской практике, но с совершенно другими показаниями: при некоторых онкологиях и хроническом гепатите В или С пациенты могут получать инъекции (!) интерферона. Важно понимать, что интерферон альфа-2b — совсем не безобидное вещество. У него множество побочных эффектов: от симптомов, похожих на симптомы гриппа, (температура, головная боль, усталость, тошнота) до эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы и суицидальных мыслей. Российских потребителей спасает то, что эти препараты выпускаются в форме мазей, назальных спреев и ректальных суппозиториев. Молекула интерферона слишком большая, чтобы всасываться в кровь при таких способах доставки. Подробнее про настоящее использование интерферонов. Полиоксидоний® (азоксимера бромид) Для всего или ни от чего? Действующее вещество не используется за пределами России и Грузии. Заявленные в инструкции антиоксидантное и детоксикационное действие, а также обилие разнообразных применений (от ожогов и переломов до цистита и туберкулеза) тоже не вызывают доверия. Про механизм действия по сути ничего не сказано: как именно работает препарат, какие у него мишени? Несмотря на то, что препарат продается в России уже 15 лет, исследований проведено мало и они плохого качества, подробнее о них можно прочитать тут. Несмотря на это, вещество входит в состав вакцины «Гриппол». Она содержит в три раза меньше антител, чем рекомендовано ВОЗ (5 мкг каждого антитела против рекомендуемых 15 мкг). Эту экономию производитель оправдывает добавлением Полиоксидония. Действительно, существуют вещества-адъюванты, которые могут усиливать иммунный ответ (например, адсорбируя антитела), но механизм и эффективность действия этого препарата не доказаны и для такого применения. Бронхо-мунал® и ИРС-19® (лизаты бактерий) Таблетка вместо вакцины Действующее вещество в этих препаратах — лизаты, то есть смеси кусочков бактерий, которые должны узнаваться иммунными клетками и усиливать иммунный ответ. Опустим сомнения в том, насколько это реально и эффективно при приеме внутрь или введении в виде назального спрея (все-таки вакцины, хоть и действуют по похожему принципу, вводятся сразу в кровь, минуя все барьеры). Симптомы ОРВИ в большинстве случаев вызывают вирусы, и специфический иммунитет против бактерий вряд ли поможет организму. Дополнительный неспецифический, скорее всего, тоже не нужен — если у вас есть симптомы, он уже вовсю работает. Кокрейновский обзор 2014 года счел, что существующие исследования недостаточно качественны, и одобрять такие препараты рано. Подробнее про исследования этих препаратов. Анаферон®, Эргоферон® и Оциллокоцинум® (действующего вещества нет) Гомеопатия и «релиз-активность» Гомеопатия до сих пор занимает полки в наших (и не только) аптеках, хотя ее «эффективность» противоречит всем законам естественных наук. Действующие вещества в таких средствах растворены до исчезновения и абсурда: даже растворение в 1030 раз поражает воображение (только представьте эти нули), что говорить о разведении в 10120 или 10500 (подробные подсчеты можно увидеть здесь). Шанс того, что именно в вашей таблетке окажется та самая молекула действующего вещества, ничтожно мал! И если в Анафероне и Эргофероне в действующие вещества записаны антитела к гамма-интерферону, которые (если бы были) якобы должны стимулировать иммунитет, то во французском Оциллококцинуме заявлен экстракт печени и сердца мускусной утки (производитель использует устаревшее название «барбарийская»). Впрочем, на практике разницы никакой — разве что Оциллококцинум честно записан в фармакологическую группу гомеопатических средств, а Анаферон и Эргоферон находятся в разделе «Другие иммуномодуляторы». Это объясняется тем, что производитель называет эти препараты «релиз-активными», поэтому официально они не считаются гомеопатическими, хотя на деле ими являются. Неужели от ОРВИ нет лекарств? Есть, но не все так просто. Обилие возбудителей и сложности их опознания осложняют и задерживают разработку лекарств от простуды и гриппа. Сейчас FDA одобряет только два препарата — паливизумаб и рибавирин (в форме аэрозоля). Показания к их применению очень ограничены. В первом случае это профилактика тяжелой инфекции нижних дыхательных путей, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ), у детей с высоким риском заражения (например, недоношенных или имеющих врожденный порок сердца). В случае рибавирина — лечение тяжелых заболеваний нижних дыхательных путей, вызванных РСВ при серьезной угрозе жизни. Например, его используют для пациентов после пересадки костного мозга, так как очень серьезные побочные (мута-, онко- и тератогенные) эффекты препарата в этом случае перевешивают спорную пользу. Применение в других случаях, тем более при обычной простуде, неоправданно. Вирус гриппа лучше изучен и более опасен — он чаще вызывает более сильные симптомы и осложнения. Лучшее средство от гриппа по мнению ВОЗ — это соблюдение правил гигиены и регулярная вакцинация. Особенно настоятельно она рекомендована людям в группе риска: беременным, детям до 5 лет, пожилым людям, людям с хроническими заболеваниями или с подавленным иммунитетом, а также работникам здравоохранения, у которых выше риск заражения и передачи вируса уязвимым пациентам. FDA одобряет всего четыре препарата от гриппа. Их действующие вещества — занамивир, осельтамивир, перамивир и балоксавира марбоксил (последние два не зарегистрированы в России, но балоксавир скорее всего скоро появится: регистрационная заявка была подана в октябре 2019 года). Однако ВОЗ рекомендует их только людям из группы риска или с сильными осложнениями, например, пневмонией, сепсисом или обострениями хронических заболеваний, а остальным советует обойтись лечением симптомов. К тому же, несмотря на огромное количество исследований и одобрение FDA, вокруг эффективности препаратов все еще идут споры. Пока исследователи сошлись на том, что занамивир и осельтамивир достоверно сокращают длительность болезни на 12 часов (не так уж много) и не влияют на заразность, а снижают ли риск осложнений — вопрос до сих пор открытый. Есть и лекарства, уже или еще не одобренные FDA. К первым относятся амантадин и римантадин — препараты неэффективны, так как вирусы гриппа уже приобрели к ним резистентность. Ко вторым принадлежит фавипиравир — препарат, который был обнаружен и одобрен в Японии, а в этом году начал использоваться и в Китае. Его не используют при обычном сезонном гриппе — в том числе из-за возможного тератогенного действия, его применяют только в случае новых вирусов гриппа, которые не поддаются лечению другими препаратами. В США лекарство прошло третью фазу клинических испытаний еще в 2015 году, но их результаты так и не были опубликованы, а препарат не был одобрен. Сейчас его активно исследуют на предмет эффективности против COVID-19. Что же делать? Чем лечить? В случае с большинством сезонных простуд и гриппа без осложнений можно прислушаться к специалистам Национальной службы здравоохранения Соединенного Королевства: отдыхайте, достаточно пейте, ешьте и облегчайте симптомы гриппа и ОРВИ, если они вас беспокоят. Однако и тут следует быть начеку: гомеопатии, БАДов и других средств с недоказанной эффективностью для симптоматического лечения не меньше, чем «противовирусных». А вот особо тяжелое течение ОРВИ и тем более осложнения следует лечить только под наблюдением врачей. Болеть никому не нравится, но не стоит тратить деньги на бесполезные лекарства. Проверить препараты перед покупкой можно в «Расстрельном списке», а узнать о них побольше — на портале Indicator в рубрике «Чем нас лечат». Автор: Алевтина Боголюбова- Кузнецова, биолог (биологический факультет МГУ им. М.В. Ломоносова) и научный журналист https://medfront.org/2020/05/13/cold-medicine-or-fake/
Хорошая статья. Слышал что и у нас медиков каждый год вакцинировали от гриппа, правда не всех, а по желанию человека. Кто более склонен к гриппам, то имеет смысл ставить прививку; а если кроме насморка ничего более серьёзного нет в сезон орви, то и нет смысла; иммунитет и так значит справляется.
